Ich bin gesetzlich versichert und nehme zur Kenntnis, dass die Abrechnung als Selbstzahler nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) durchgeführt wird. Ich nehme zur Kenntnis, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten dieser freiwilligen Inanspruchnahme der Leistung nicht erstatten.